病院見学申し込み

こちらから実施状況をご確認のうえ、お申し込みください。

入力画面

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※お名前	姓（例：東邦）名（例：太郎） ※確認画面で正しく表示されているか、ご確認ください。　正しく表示されない場合は、カタカナで入力し、看護企画室までご連絡ください。
※フリガナ	姓（例：トウホウ）名（例：タロウ）
※性別	男　女
※生年月日	西暦　年　月　日 ※半角数字で入力してください
※郵便番号	- ※半角数字で入力してください
※都道府県
※市区町村
※番地	（例：1-1-1） ※半角数字とハイフンで入力してください
建物名・部屋番号	※資料が届かない場合がありますので、マンション・アパート名も必ずご記入ください
※電話番号	- - ※半角数字で入力してください
※メールアドレス	※携帯電話のメールアドレスは極力ご遠慮ください ※携帯の迷惑メール対策等で、メール受信拒否設定(ドメイン指定受信)をされている方は「jim.toho-u.ac.jp」からもメールが受信できるように追加してください
※メールアドレス（確認用）	※確認のため再度入力してください
※学校名	※学校名、学部・学科名をご記入下さい
学部学科名
※学年	既卒 ※半角数字で入力してください
※卒業	年　月
※希望病院
※希望部署	第1希望　自由記載　 ※大森病院の産科病棟は、助産学生と助産師が対象です。
※希望部署	第2希望　自由記載
※見学希望日	第1希望年月日 ※土曜・日曜・祝日は実施しておりません。選択時、ご注意ください。
※見学希望日	第2希望年月日
看護職員宿舎の見学	する　しない ※状況により宿舎の見学をお受けできない場合もあります ※大橋病院は宿舎の見学を実施していません
質問事項（750文字まで）