ホーム > 病児保育室予約フォーム

お問い合わせ先

東邦大学
病児保育室 ひまわり
〒143-0015
東京都大田区大森西7-5-22
TEL:03-3762-4151(代)
(内線3801)
(月〜金 8時〜17時30分)
TEL&FAX:03-5763-6691(ダイヤルイン) 
E-mail:byouji-himawariの後ろに@med.toho-u.ac.jp

病児保育室予約フォーム

 
病児保育室の予約申込内容を入力し、送信してください。
は必須入力です。
保護者情報
勤務先
所属部署名

(例: 1号館2階 皮膚科 看護師)

職種

利用希望日(半角)  月  日
メールアドレス
(半角)

※携帯のアドレスでドメイン指定をされている方は、
byouji-himawari@med.toho-u.ac.jpを受信可能にして下さい

メールアドレス
(確認用)

児童 基本情報
氏名
年齢(半角)  歳  ヶ月
病状について
病名・病状はどちらも必ず入力してください。
病名
病状
発症日(半角)  月  日
以下の項目の当てはまるものすべてにチェックしてください。
発熱
     
呼吸      
嘔吐     一日 回
下痢     一日 回

有の場合
   

発疹  
全身状態    
水分摂取    
食事摂取    
児童について
隔離
食事
アレルギー食
アレルギー食が「要」の場合は、利用登録時からの変更の有無を必ず選択してください。

利用登録時からの変更の有無

送り迎えについて
登園時間(半角)

登園は8時15分から可能です。

 頃 (例:午前8時15分の場合、「0815」)
お迎え時間
(半角)

お迎えは17時30分までにお願いいたします。

 頃 (例:午後5時30分の場合、「1730」)
お迎えに来る方の名前
お迎えに来る方と児童の続柄
今回の予約に関する緊急連絡先